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COVID-19 Employee Health Questionnaire

Place ABC
123 rue Xyz
Montreal, QC
A1A 1A1
555.555.5555
Un seul des symptômes suivants justifie un retrait immédiat du travail Only one of the following symptoms warrants immediate withdrawal from work
Avez-vous la sensation d'être fiévreux, d'avoir des frissons comme lors d'une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38 °C (100,4 °F)? Do you have the sensation of being feverish, having chills like during a flu, or a fever measured with a temperature taken by mouth equal to or greater than 38 ° C (100.4 ° F)? Ja    Nej
Avez-vous de la toux récente ou empirée depuis peu? Have you had a recent or recently worsened cough? Ja    Nej
Avez-vous de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé? Are you having trouble breathing or are you short of breath? Ja    Nej
Avez-vous une perte soudaine de l'odorat ou du goût? Do you have a sudden loss of smell or taste? Ja    Nej

Une réponse « oui » à au moins deux des trois questions suivantes (A-B-C) justifie un retrait immédiat du travail A "yes" answer at least two of the following three questions (A-B-C) justify immediate withdrawal from work

A. Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants? A. Do you have one or more of the following general symptoms?

  • Fatigue intense inhabituelle sans raison évidente Unusual intense fatigue for no obvious reason
  • Douleurs musculaires ou courbatures inhabituelles sans raison évidente Unusual muscle pain or stiffness for no obvious reason
  • Mal de tête inhabituel Unusual headache
  • Perte d'appétit Loss of appetite

Ja    Nej

B. Avez-vous eu des nausées, des vomissements ou de la diarrhée dans les 12 dernières heures? B. Have you had any nausea, vomiting, or diarrhea in the past 12 hours? Ja    Nej
C. Avez-vous un mal de gorge sans autre cause évidente? C. Do you have a sore throat with no other obvious cause? Ja    Nej

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Tous les données collecter sont strictement confidentiel et utilisé seulement dans des cas de contamination au Covid-19. Tous les données sont supprimer après 30 jours. All data collected is strictly confidential and used only in cases of contamination with Covid-19. All data is deleted after 30 days.

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